Manualny drenaż limfatyczny (MDL)

Manualny drenaż limfatyczny (MDL) jest to forma terapii wykorzystująca specjalne techniki manualne, mające na celu ewakuację obrzęku poprzez stymulację fizjologicznego drenażu tkankowego.

Celem MDL jest poprawienie zaburzonego odpływu limfy i przywrócenie układowi chłonnemu pierwotnych funkcji.

Chłonka – Limfy jest to płyn tkankowy spływający do naczyń chłonnych tworzący układ naczyń limfatycznych.

Naczynia chłonne (limfatyczne) dzielimy na:

1. Włosowate naczynia limfatyczne (włośniczki limfatyczne, włośniczki chłonne) zaczynają ślepo są cienkie i zbudowane ze śród błonka znajdują się w tkankach
2. Naczynia chłonne zbiorcze, czyli przewody limfatyczne, mają grube ściany a w środku zastawki chroniące przed cofaniem się chłonki co je odróżnia od naczyń włosowatych.

Największy przewód limfatyczny to przewód piersiowy, który uchodzi do lewego kąta żylnego.

Układ naczyń chłonnych dzielimy na system powierzchowny i głęboki.

• System powierzchowny leży w podskórnej tkance tłuszczowej i drenuje skórę oraz tkankę podskórną.
• System głęboki leży śródpowięziowo i drenuje mięśnie, stawy, więzadła oraz narządy wewnętrzne.

Skład chemiczny chłonki zależy od tkanki, od której jest zbierana. Skład jest podobny do osocza jednak zawiera mniej białek (zawartość białka w chłonce to 4 do 6%).

Piętna organizacyjne:

1. Kapilary
2. Prekolektory
3. Kolektory
4. Pnie i przewody chłonne (w sieci naczyń głębokich)

Kapilary – naczynia odpowiedzialne za wchłanianie płynu z przestrzeni śródmiąższowej do układu chłonnego. Kapilary nie mają zastawek, więc chłonka może płynąć w różnych kierunkach.

Prekolektory – w niektórych częściach ścian znajdują się komórki mięśniówki gładkiej i posiadają zastawki. Transportują chłonkę do kolektorów.

Kolektory – właściwe naczynie transportowe limfy. Mają zastawki i mięśniówkę. Odstęp między dwoma zastawkami nazywamy limfangionem (serduszko limfatyczne).

Częstość skurczowa limfangionów wynosi od 4 do 16 skurczów na minutę w warunkach nieobciążania naczyń płynem obrzękowym.

Pnie i przewody limfatyczne – największe naczynia chłonne odprowadzające chłonkę do dwóch przewodów chłonnych, uchodzących do kątów żylnych (miejsca zejścia się żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej).

Obszary drenowania głównych naczyń chłonnych.

1. Przewód chłonny prawy – odprowadza chłonkę do prawego kąta żylnego. Prowadzi chłonkę z:
   1. Prawej połowy głowy i szyj,
   2. Prawej kończyny górnej,
   3. Powierzchni prawej strony tułowia (do linii pępek – L2)
2. Przewód piersiowy – odprowadza chłonkę do lewego kąta żylnego. Prowadzi chłonkę z:
   1. Lewej połowy głowy i szyj,
   2. Lewej kończyny górnej,
   3. Powierzchni lewej połowy tułowia,
   4. Wnętrza jamy brzusznej i powierzchni brzucha, z wyjątkiem prawego nadbrzusza,
   5. Obu kończyn dolnych

Patofizjologia obrzęku chłonnego

Obrzęk chłonny jest to nadmierne gromadzenie się w przestrzeni międzykomórkowej bogatobiałkowego płynu śródmiąższowego.

Rodzaje niewydolności układu chłonnego.

Niewydolność dynamiczna (wysokoobjętościowa).

• Stan wzmożonej podaży płynowej w przestrzeni śródmiąższowej przy jednocześnie zdrowych i prawidłowo pracujących naczyniach limfatycznych.
• ilość płynu występującego w tkance jest na tyle duża, że naczynia nie są w stanie jej odebrać.
• Występuje głównie w przypadkach wzmożonej przepuszczalności kapilar i w ograniczeniach resorpcji żylnej.
• Przykładem niewydolności tego typu jest obrzęk indukowany stanem zapalnym, nadmiernym wysiłkiem fizycznym, urazem, niewydolnością serca, nerek i wątroby.
• Istotą terapii w tej niewydolności jest farmakoterapia z kompresjoterapią.
• Drenaż limfatyczny nie jest w stanie w tym przypadku zwiększyć resorpcji do układu chłonnego.
• Jednak dodatkowe zastosowanie drenażu na powierzchowne naczynia żylne oraz możliwość efektu przepchnięcia chłonki daje szansę na częściową redukcję obrzęku.
• Dodatkowo pozycja ułożenia i ruchy bierne w stawach kończyny obrzękniętej spowodują istotny spadek ciśnienie krwi w żyłach, dzięki czemu zwiększy się poziom resorpcji żylnej, co także zmniejszy obrzęk.
• Obrzęk powstały na drodze tego mechanizmu (ale o podłożu bakteryjnym lub grzybiczym) lub obrzęk w wyniku zaawansowanej niewydolności prawokomorowej jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do drenażu limfatycznego.

Niewydolność mechaniczna (niskoobjętościowa).

• Zaburzenie odprowadzania płynu drogą limfatyczną w przypadku prawidłowej podaży płynowej w przestrzeni śródmiąższowej.
• Wiąże się z uszkodzeniem bądź niedorozwojem układu limfatycznego (postać wtórna) – np. śródoperacyjne przecięcie naczyń kolektorowych, wyłuszczenie węzłów chłonnych, urazowe zmiażdżenie naczyń, pourazowe lub pozapalne zwłóknienie naczyń.
• Obrzęk wrodzone na skutek genetyki – postać pierwotna.
• Uniemożliwia całkowicie lub częściowo odpływ limfy z danego obszaru.
• Ten rodzaj niewydolności stanowi główne wskazanie do drenażu limfatycznego.
• Postępowaniem dodatkowym w terapii tej niewydolności jest kompresjoterapia i ćwiczenia fizyczne.

Niewydolność typu „brak funkcji wentyla bezpieczeństwa”

• Polega na upośledzonym odprowadzeniu przez uszkodzone naczynia limfatyczne płynu tkankowego w przypadku zwiększonej podaży płynowej w przestrzeni śródmiąższowej, przy jednoczesnym prawidłowym odprowadzeniu tego płynu podczas jego normalnej podaży w tkance.
• Rozwija się przy długo trwającej niewydolności dynamicznej. Jeżeli limfangiony stale intensywnie pracują, ciśnienie w naczyniach chłonnych wzrasta (powstaje nadciśnienie chłonne: limfohipertensja). W tej sytuacji limfangiony zaczynają być niewydolne, naczynie poszerza się, doprowadzając do niewydolności zastawek. Podczas skurczu limfa nie jest pompowana proksymalnie, lecz w wyniku niedomykania się zastawek również obwodowo. Dłużej utrzymujące się nadciśnienie prowadzi w konsekwencji do nieszczelności ścian naczynia. Limfa zaczyna się sączyć przez ściany do tkanki łącznej okołolimfatycznej. Naczynie chłonne w końcu twardnieje (limfangioskleroza).

Obrzęk lipidowy (tłuszczowy)

Obrzęk lipidowy jest to przewlekła choroba tkanki podskórnej powiększająca (postępująca) się z wiekiem, występuje u kobiet, dotyczy głównie nóg, przyczyna niepoznana wiąże się ją głównie z działaniem żeńskich hormonów.

Ciężkim powikłaniem obrzęku lipidowego (nieleczonego) jest powstanie obrzęku lipo-limfatycznego (tłuszczowo-limfatycznego).

Obrzęk żylny

Obrzęk żylny, czyli zastój krwi żylny w obwodowych części ciała. Powodem może być wsteczny przepływ krwi żylnej (refluks) lub zwężenie, niedrożność żył. Najczęściej zlokalizowane w kończynach dolnych (kkd) nasila się w ciągu dnia, osiąga szczyt pod koniec dnia, częściej występuje u kobiet i u osób powyżej 60 roku życia.

Obrzęk żylno-limfatyczne (mieszane)

Klasyfikacja obrzęku

Wg. porozumienia Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego z 2003r.:

• Obrzęk minimalny – różnica objętości obu kończyn <20%,
• Obrzęk nieznaczny – różnica objętości obu kończyn 20-40%,
• Obrzęk poważny – różnica objętości obu kończyn >40%.

Wg. Brunnera:

• I stopień – łagodny obrzęk, obejmuje stopę i podudzie, występujący pod koniec dnia, ustępujący samoistnie po uniesieniu kończyny,
• II stopień - całodzienny obrzęk, ustępujący samoistnie po nocy, z dodatkiem objawem Stemera (pogrubienie fałdów skórnych nad drugim palcem stopy, trudna w uniesieniu skóra),
• III stopień – Stały obrzęk nie ustępujący po elewacji kończyny, czyli uniesieniu kończyny,
• IV stopień – stały obrzęk zniekształcający kończynę, dość często powikłany zmianami zapalnymi skóry (róża, wyprysk, przetoki limfatyczne),
• V stopień – słoniowacizna – czyli olbrzymi obrzęk zniekształcające kończynę z pogrubieniem skóry i zmianami mięśniowymi (dystrofia) , upośledzający funkcję kończyny.

Objawy infekcji kończyny z obrzękiem limfatycznym:

• Ból samoistny i uciskowy,
• Zaczerwienie skóry i zmiany dermatologiczne w jej obrębie,
• Nagłe pogorszenie obrzęku,
• Podwyższona temperatura ciała.

Zasady wykonywania manualnego drenażu limfatycznego (MDL)

• Stosowanie właściwego kierunku prowadzenia technik.
  • Kierunek opracowania jest odproksymalny. Drenaż zaczyna się od zlewisk trybutarnych i stopniowo opracowuje się coraz dalsze części. W przypadku kończyny dolnej opracowanie wykonuje się w kolejności:
    1. Węzły pachwinowe,
    2. Udo,
    3. Staw kolanowy,
    4. Podudzie,
    5. Staw skokowy,
    6.  Stopa.
  • Zachowanie doproksymalnego kierunku poszczególnych ruchów (np. przy drenażu uda kierunek fazy aktywnej chwytu jest zwrócony w stronę dołu pachwinowego).
• Pozycja ułożeniowa ma zagwarantować wygodne ułożenie pacjenta, maksymalne rozluźnienie mięśni (niewielkie zgięcie w stawach), ułatwiony odpływ krwi żylnej.
  • W leżeniu przodem pod stawy skokowe należy podłożyć wałek,
  • W leżeniu tyłem pod kończyny dolne i górne należy podłożyć kliny,
• Stosowanie właściwego nacisku na tkanki w czasie stosowania technik drenażowych.
  • Zwiększenie nacisku przy posuwaniu się w kierunku wykonywanego drenażu (faza przepychania – aktywna),
  • Zmniejszenie nacisku do zera przy powrocie (faza powrotu – pasywna).
• Każdy drenaż powinien się rozpocząć pracą nad centralną częścią układu limfatycznego, poprzez wykorzystanie zarówno techniki manualnej, jak i gimnastyki oddechowej. Ma to na celu aktywizację pracy dużych naczyń limfatycznych, odprowadzających chłonkę do zespoleń limfo-żylnych w kątach żylnych, poprzez przyspieszenie pracy angionów limfatycznych tychże naczyń. Działanie to zapewnia powstanie efektu ssącego na wszystkich dopływach tych dużych naczyń (przewodów i pni limfatycznych), co ułatwia wprowadzenie chłonki z obwodu do krwiobiegu.
• W następnej kolejności aktywizuje się fizjologiczny drenaż poprzez stymulację naczyń niższych pięter organizacyjnych układu limfatycznego. Opracowanie naczyń kolektorowych usprawnia napełnianie węzłów limfatycznych oraz częściowo umożliwia wybór kierunku ewakuacji obrzęku.
• W naczyniach włosowatych (czyli na najniższym piętrze organizacyjnym układu, gdzie następuje produkcją chłonki) aktywizacją fizjologicznego drenażu polega na stymulacji jej produkcji. Dzięki chwytom drenażowym, których istotną cechą jest praca w maksymalnym zakresie przesuwalności tkanek, uruchamiany jest wyjątkowo wydajny sposób napełniania naczyń chłonnych (poprzez wykorzystanie chwilowych otworów przejściowych stigmata).
• Zasada wielokrotnego opracowania stawów. Wynika ona z kilku faktów:
  1. W części dołów stawowych (pacha, pachwina, kolano, łokieć) znajdują się skupiska węzłów chłonnych,
  2. W dołach znajduje się duży rezerwuar objętościowy dla płynu obrzękowego,
  3. Słabo oddziałuje tam pompa mięśniowa.
• Każdy chwyt powinien być powtórzony minimum 3 razy.
• Chwyty powinny być wykonywane w wolnym tempie.
  1. Spowodowane to jest wolnym przepływem chłonki w naczyniach (tempo zbliżone do tempa motoryki limfangionów).
• Wolne tempo zapewnia odpowiedni czas na przemieszczenie się płynu tkankowego.
  1. Ważne jest prowadzenie ruchów w maksymalnym zakresie przesuwalności skóry,
  2. Przyjmuje się tempo jednosekundowe.
• Przy zaniedbanych, zwłókniałych obrzękach powinno zastosować się chwyty głębokie.
  1. Celem jest destrukcja żelującej struktury i postępujących zwłóknień.
• Chwyty powierzchowne powinno się wykonywać z umiarkowaną siłą.
  1. Zbyt duża siła może spowodować uszkodzenie wypełnionych chłonką naczyń lub spowodować rozgrzanie tkanek, co może prowadzić do ultrafiltracji, czyli zwiększenia ilości płynu tkankowego.
  2. Nie zaleca się łączenia chwytów drenażu z technikami silnie rozgrzewającymi innych metod masażu.
• Chwyty głębokie należy wykonać ze stosunkowo dużą siłą, ale nie powodującą bólu ani przekrwienia tkanek.
  1. Liczba chwytów jest uzależniona od spoistości i podatności tkanki oraz od reaktywności naczyń krwionośnych.
• Należy zwrócić uwagę, aby żadna część odzieży pacjenta nie utrudniała ewakuacji płynu obrzękowego w trakcie zabiegu.
• Zabieg powinien trwać 20-30 minut dla masażu częściowego i 90 minut (60-80 minut) dla masażu całościowego.
• Właściwa kolejność w drenażu całego ciała to:
  1. Węzły nadobojczykowe,
  2. Węzły szyjne,
  3. Twarz,
  4. Kark i głowa,
  5. Węzły pachowe,
  6. Klatka piersiowa,
  7. Grzbiet,
  8. Kończyny górne,
  9. Brzuch,
  10. Węzły pachwinowe,
  11. Okolica podpępkowa,
  12. Odcinek lędźwiowo-krzyżowy,
  13. Kończyny dolne.

Diagnostyka w drenażu limfatycznym

Badanie obrzęku chłonnego powinno zawierać:

1. Badanie podmiotowe (wywiad),
2. Badanie przedmiotowe (palpacja),
3. Badanie fizykalne.

Badanie podmiotowe (wywiad).

Podczas wywiadu chorobowego należy ustalić, czy nie występują przeciwwskazania do wykonywania drenażu limfatycznego.

Szczegółowo zebrany wywiad powinien zawierać informację:

• o przebytych urazach (złamaniach, skręceniach),
• o możliwych towarzyszących chorobach układowych (np. choroby układu krążenia, nerek, wątroby)

Należy pamiętać, że obrzęki mogą również wynikać z zaburzeń hormonalnych, niewłaściwej diety lub alergii. Często też są związane z zatrzymaniem nadmiar wody w organizmie, co z kolej jest związane z działaniem progesteron w drugiej fazie cyklu u kobiet.

• Obrzęk związany z niewydolnością serca często zlokalizuje się w okolicach kostek, symetrycznie na obu kończynach dolnych oraz w okolicy jamy brzusznej, zwykle ulega redukcji po nocnym odpoczynku.
• Obrzęk związany z niewydolnością nerek lokalizuje się w okolicach powiek i pod oczami, na podudziach i grzbietowych powierzchniach dłoni i stóp, po nocy zwykle nasilają się.
• Obrzęk związany z niedoczynnością tarczycy zwykle lokalizuje się na kończynach dolnych, górnych i dolnych powiekach, stopniowo obejmując resztę twarzy pacjenta.
• Obrzęk związany z niewydolnością wątroby lokalizują się w okolicach kostek.
• Obrzęk żylny jest koloru sino-czerwonego i często skóra ponad nim będzie wykazywać zwiększoną temperaturę.
• Obrzęk ograniczony do jednego obszaru z towarzyszącym uciepleniem tkanek związany jest z toczącym się w tej okolicy stanem zapalnym.
• Obrzęk towarzyszące chorobie nowotworowej mogą być albo konsekwencją jej rozwoju (np. guzy w obrębie miednicy mniejszej), albo jej leczenia (np. wycięcie węzłów chłonnych).

Szczegółowo przeprowadzony wywiad, w większości przypadków, nie powinien pozostawiać wątpliwości co do możliwych przyczyn rozwoju obrzęku.

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne powinno obejmować:

• Próbę Stemmera – polegającą na uchwyceniu fałdu skóry na grzbietowej części podstawy pierwszego paliczka II i III palca. Wynik ujemny (brak możliwości uchwycenia fałdu) potwierdza występowanie obrzęku,
• Test uciskowy – polega na uciśnięciu opuszką palca tkanek i uzyskaniu charakterystycznego dołka. Wynik ujemny (brak dołka) świadczy o zwłóknieniu tkanek, wynik dodatni świadczy o ubogo białkowym obrzęku (może być faza początkowa obrzęku limfatycznego bogato białkowego),
• Test Kułakowskiego i Miki – pomiar obwodu kończyny za pomocą taśmy centymetrowej w 3 punktach: 10 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej, 10 cm poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej, w części środkowej śródręcza z wyłączeniem kciuka. Różnica w obwodzie ok. 2-3 cm między kończyną zdrową a chorą świadczy o niewielkim obrzęku, 3-5 cm – o średnim obrzęku, a powyżej 5 cm – o ciężkim,
• Określenie konsystencji obrzęku (twardy czy miękki),
• Badanie dodatkowe, takie jak ocena USG grubości tkanki podskórnej, limfoscyntygrafia

Zródło: 1. Monika Gwardzik – Masaż teoria i praktyka
2. Adam Zborowski – Drenaż limfatyczny