Definicja: Skolioza była tradycyjnie definiowana jako skrzywienie kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej
Ta tradycyjna definicja nie uwzględnia faktu, iż w przebiegu skoliozy dochodzi do deformacji we wszystkich trzech płaszczyznach ciała
Występowanie: Na podstawie badań u dzieci w wieku 10-14 lat stwierdzono występowanie skoliozy u 4-14% badanych. Zdecydowaną większość stanowią skoliozy małe, poniżej 20 stopni.
Definicja: Skolioza była tradycyjnie definiowana jako skrzywienie kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej
Ta tradycyjna definicja nie uwzględnia faktu, iż w przebiegu skoliozy dochodzi do deformacji we wszystkich trzech płaszczyznach ciała
Występowanie: Na podstawie badań u dzieci w wieku 10-14 lat stwierdzono występowanie skoliozy u 4-14% badanych. Zdecydowaną większość stanowią skoliozy małe, poniżej 20 stopni.
Podział skoliozy ze względu na etiologię wg. Cobba
- Skoliozy funkcjonalne (skoliozy czynnościowe): zmiany dotyczą jedynie płaszczyzny czołowej i ustępują po wyeliminowaniu czynnika wywołującego
- Skoliozy strukturalne: są zawsze zniekształceniem w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i poprzecznej (poziomej). Powstają tylko w okresie wzrostu (najczęściej między 1–3, 7–9 i 12–15 rokiem życia)
- Skoliozy kostnopochodne (osteopatyczne)
- wrodzone (np. kręg klinowy, zrost żeber, kręcz szyi, zespół Sprengla)
- torakopochodne (np. ropniak opłucnej, torakoplastyka)
- układowe
- Skoliozy nerwopochodne (neuropatyczne)
- wrodzone
- porażennie wiotkie
- porażennie spastyczne
- inne (nerwiakowłókniakowatość tzw. chorobie Recklinghausena, porażenia spastyczne)
- Skoliozy mięśniopochodne
- wrodzone,
- dystrofie mięśniowe
- inne
- Skoliozy idiopatyczne
- Skoliozy kostnopochodne (osteopatyczne)
Podział skoliozy ze względu na lokalizację
- piersiowe
- piersiowo-lędźwiowe
- lędźwiowe.
Podział skoliozy ze względu na liczbę łuków
- jednołukowe
- dwułukowe
- wielołukowe
Podział skoliozy ze względu na stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia
- wyrównane (skompensowane)
- niewyrównane (zdekompensowane)
Podział skoliozy ze względu na korektywność skrzywienia – podział Wejsfloga
- I stopień – wyrównujące się czynnie (za pomocą napięcia mięśni) całkowicie lub częściowo
- II stopień – wyrównujące się biernie (poprzez ułożenie na boku lub zwis) całkowicie lub częściowo
- III stopień – nie wyrównujące się czynnie ani biernie
- IV stopień – nie wyrównuje się czynnie ani biernie, a na radiogramie widoczne są zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej
Podział skoliozy ze względu na wielkość kąta skrzywienia
Podział Bogdanowa
- I stopień skrzywienia – do 20°
- II stopień skrzywienia – od 20–40°
- III stopień skrzywienia – od 40–60°
- IV stopień skrzywienia – powyżej 60°
Podział Grucy
Uwzględnia kąt skrzywienia badany metodą Cobba.
- I stopień – do 30°
- II stopień – od 30 do 60°
- III stopień – od 60 do 90°
- IV stopień – powyżej 90°
Podział skoliozy ze względu na występowanie skolioz w różnych okresach wzrostu dziecka
- skrzywienia wczesnodziecięce (niemowlęce) – od 0 do 3 roku życia
- ustępujące – charakteryzujące się zanikaniem skrzywienia wraz z wiekiem, często jeszcze w pierwszym roku życia
- postępujące – deformacja wzrasta z wiekiem
- złośliwe – bardzo szybko narastająca deformacja (np. wzrost o 50 stopni w przeciągu 4 miesięcy)
- łagodne – charakteryzujące się powolnym wzrostem deformacji a czasem nawet fazą zmniejszenia się skrzywienia przed ponownym pogorszeniem
- skrzywienia dziecięce – od 3 do 8 roku życia
- skrzywienia dorastających – występują w okresie pokwitania
Skoliozy funkcjonalne
- niekoniecznie związane z skrzywieniem kręgosłupa, mogą być spowodowane przykurcz w stawie biodrowym,
- statyczne lub odruchowe. Występuje np. na skutek przyjmowania nawykowo złej pozycji lub kiedy coś nas boli, a pochylenie się w bok niweluje ból. Zmiany w kręgosłupie dotyczą jedynie płaszczyzny czołowej. Skolioza ustępuje po wyeliminowaniu czynnika wywołującego
- nie przekraczają zwykle 30 stopni
- są odwracalne – można je skorygować przez dowolne napięcie mięśni kontrolujących postawę lub biernie, np. w pozycji leżącej usuwającej ból powodujący odruchowe skrzywienie, często też znikają w pozycji siedzącej
- cechują się zwykle jednołukowym wygięciem kręgosłupa w kształcie litery C, bez wyraźnej rotacji
- występują najczęściej u dzieci z osłabionym układem mięśniowym i więzadłowo-torebkowym, w ramach ogólnej wady postawy
- skoliozy funkcjonalne (czynnościowe) utrwalają się, jeśli nie są leczone, z upływem czasu przeobrażają się w skoliozy strukturalne
Skoliozy funkcjonalne – przykłady
- kompensacyjne – wtórna do asymetrycznego ustawienia miednicy, spowodowanego np. skróceniem kończyny
- reflektoryczne – np. wskutek ochronnego skurczu mięśniowego przy ucisku na korzenie nerwowe lub innych dolegliwościach bólowych
- jako element wady postawy
Skoliozy strukturalne
- są one nieodwracalnymi zmianami w kręgosłupie i tułowiu,
- wykazują utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów
- skrzywienie boczne występuje zawsze z rotacją kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej
- zmiany w obrębie kręgosłupa pociągają za sobą zniekształcenie klatki piersiowej z upośledzeniem funkcji oddychania i krążenia
- mogą osiągnąć wielkość ponad 100 stopni i stwarzają często duże problemy lecznicze
Skoliozy kostnopochodne wrodzone
Okres krytyczny dla powstawania wad wrodzonych kręgosłupa przypada na 5 - 6 tydzień życia płodowego – proces segmentacji kręgosłupa
Wady wrodzone kręgosłupa powstają w ciągu pierwszych 6 tygodni życia płodowego
Klasyfikacja – zaburzenia formowania kręgów
- Częściowe (kręg klinowy)
- Całkowite (półkręg)
Klasyfikacja – zaburzenia segmentacji
- Jednostronne
- Obustronne
Skoliozy idiopatyczne
Skoliozy idiopatyczne stanowią pk. 80-90% wszystkich skolioz strukturalnych.
Etiologia (Przyczyny choroby)
Przyczyna nie jest wyjaśniona
U wielu dzieci ze skoliozą obserwuje się upośledzenie ogólnego stanu ciała, niedobór masy i wzrostu, obniżenie przemiany materii, podniesienie stężenia cholesterolu we krwi, ujemny bilans azotowy, zwiększony katabolizm białek
W surowicy pacjentów stwierdza się pewne zmiany będące odbiciem zaburzeń w metabolizmie substancji podstawowej tkanki łącznej
Doświadczenia na szczurach karmionych groszkiem pachnącym wykazują, że u źródeł powstawania skoliozy mogą leżeć zaburzenia w metabolizmie kwasu chondroitynosiarkowego co powoduje m.in. rozluźnienie więzadeł
WNIOSEK:
Skoliozy idiopatyczne mogą powstawać wskutek jakiegoś podstawowego zaburzenia metabolizmu, przede wszystkim w chrząstkach wzrostowych kręgów oraz więzadłach kręgosłupa a co za tym idzie nie są tylko lokalną deformacją, ale chorobą ogólnoustrojową
Patomechanika (Powstawanie i rozwój skoliozy)
Powstawanie i rozwój skoliozy zależy od dwóch podstawowych czynników:
- etiologicznego, który zapoczątkowuje powstanie skrzywienia;
- biomechanicznego, który jest wspólny dla wszystkich skrzywień bez względu na etiologię i działa zgodnie z prawami grawitacji oraz prawami wzrostu (prawo Delpecha-Wolffa).
Niezależnie od pierwotnej przyczyny zawsze dochodzi do zaburzenia wewnętrznej równowagi kręgosłupa – powstaje wygięcie boczne, które nazywamy wygięciem pierwotnym (curvatura primaria)
Wygięcie pierwotne zaburza równowagę i statykę kręgosłupa co powoduję reakcję równoważną ze strony sąsiednich, nie objętych procesem części kręgosłupa à Powstają wygięcia wtórne (wyrównawcze)
Wygięcia wtórne (wyrównawcze)
mogą być dwojakiego rodzaju:
małe wygięcia stanowiące tylko połowę łuku pierwotnego – zwane typem „powrotu do prostej” – powstające zwykle powyżej i poniżej podwójnych wygięć pierwotnych
większe wygięcia powyżej i poniżej pojedynczego skrzywienia pierwotnego spełniające rolę kompensacji skrzywienia
Identyfikacja wygięć pierwotnych
Jeśli istnieją trzy wygięcia, to środkowe jest pierwotne, jeśli cztery – dwa środkowe są pierwotne
Wygięcie pierwotne ma kształt zbliżony do odcinka koła, łuk jest najczęściej regularny
Wygięcie pierwotne jest największe i najbardziej utrwalone – najmniej podatne na korekcję oraz wykazuje największe zmiany strukturalne w obrębie kręgów
Jeśli istnieje boczne przesunięcie tułowia, to zawsze w stronę wypukłości wygięcia pierwotnego
Kompensacja
Skolioza jest w pełni skompensowana, jeśli mimo wygięcia pierwotnego głowa umieszczona jest symetrycznie ponad barkami, barki i klatka piersiowa ponad miednicą a miednica ponad czworobokiem podparcia
Pion wyprowadzony z wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego przechodzi przez szparę pośladkową i pada na środek czworoboku podparcia
Kompensacja ma duże znaczenie dla:
- Wyglądu
- Statyki i równowagi ciała
- Postępu skoliozy (prawdopodobnie)
Zasada kompensacji i dekompensacji w skoliozie
Skolioza wyrównana: Suma wartości kątowych wygięć wtórnych jest w przybliżeniu równa wartości kątowej wygięcia pierwotnego
Skolioza niewyrównana: Wartość kątowa wygięcia pierwotnego znacznie przewyższa sumę wartości kątowych wygięć wtórnych
Kompensacja nie może się rozwinąć, gdy
- wygięcie pierwotne jest tak długie, że zostają zbyt krótkie odcinki kręgosłupa, aby mogły wytworzyć się wygięcia wtórne odpowiedniej długości i wielkości
- część wyrównawcza kręgosłupa nie ma wystarczającej giętkości
- mimo spełnienia warunków wystarczającej długości i giętkości brak jest normalnej reakcji kompensacyjnej
Pod wpływem działania sił ciężkości i asymetrii obciążania kręgów z jednej strony oraz działania sił wzrostowych z drugiej kręgi przybierają kształt klinowaty
Zgodnie z prawem Delpecha – Wolffa kręgi rosną wolniej po stronie wklęsłości skrzywienia
Stopniowo dołączają się zmiany w krążkach międzykręgowych
Równocześnie z wygięciem bocznym pojawia się rotacja kręgosłupa wzdłuż jego długiej osi oraz
skręcenie (torsja) kręgów wskutek ich zniekształcenia
Zasada elastycznego pręta, którego elementy połączone są ze sobą ekscentrycznie a nie wzdłuż centralnej osi podłużnej, tłumacząca powstawanie rotacji i torsji w kręgosłupie
Z punktu widzenia biomechaniki kręgosłup można porównać właśnie do takiego pręta o segmentach łączących się asymetrycznie - stawy międzykręgowe przebiegają z tyłu od centralnej osi podłużnej kręgosłupa
Kręgi zwracają się swoim trzonem w stronę wypukłości skrzywienia a łuk wraz z wyrostkami w stronę wklęsłości
Wygięcie boczne i rotacja piersiowej części kręgosłupa pociągają za sobą deformację klatki piersiowej – żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości wygięcia a do przodu po stronie wklęsłości
Po stronie wypukłości skrzywienia powstaje tzw. garb żebrowy a w odcinku lędźwiowym tzw. wał lędźwiowy
Aby określić ciężkość schorzenia oraz monitorować jego przebieg konieczne jest dokonanie obiektywnego pomiaru stopnia skrzywienia
Pomiar kąta skrzywienia
- Metoda Cobba
- metoda Fergussona
Rokowanie
Zależne jest od:
- wieku zachorowania
- lokalizacji skrzywienia pierwotnego
- wielkości i liczby skrzywień pierwotnych
- typu skoliozy strukturalnej
Generalnie: czym wyższy poziom skrzywienia i czym młodszy jest pacjent tym gorsze jest rokowanie
Czynniki związane z gorszym rokowaniem
- Płeć żeńska
- Okres przed pokwitaniem
- Niski wynik testu Rissera
- Obecność podwójnego pierwotnego skrzywienia
- Skrzywienia w odcinku piersiowym > skrzywienia w odcinku lędźwiowym
- Wysokie wartość kątowe łuków skrzywień
Szybkość postępu skrzywienia jest największa w okresach przyspieszonego wzrostu. Szczególnie niebezpieczny jest okres pokwitania:
- u dziewcząt między 11 a 15 rokiem życia
- u chłopców między 13 a 16 rokiem życia
Czynny postęp deformacji ustaje w momencie ukończenia wzrostu kręgosłupa:
- u dziewcząt w wieku 15-16 lat
- u chłopców w wieku 17-18 lat
(dotyczy to niewielkich i umiarkowanych skrzywień – duże mogą się zwiększać przez całe życie, szczególnie w związku z porodami i w okresie menopauzy)
Już od 20 roku życia mogą pojawiać się dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchów w wyniku
zmian zwyrodnieniowych, głównie w części lędźwiowej
Proporcjonalnie do zwiększania się skrzywienia, zwłaszcza w części piersiowej, narasta upośledzenie czynności krążeniowo-oddechowych
W późniejszym okresie życia może dojść do rozwinięcia się klinicznie jawnej niewydolności krążeniowo-oddechowej
Leczenie skoliozy
Mimo, że skolioza występuje u znacznej ilości osób w wieku młodzieńczym, tylko niewielka ich część wymaga specjalistycznego leczenia
Nie istnieje metoda precyzyjnej oceny, które skrzywienie będzie wykazywało tendencję do progresji. W związku z tym konieczne są regularne kontrole kliniczne i radiologiczne
Młodzi pacjenci ze skrzywieniem poniżej 20 stopni powinni być badani co 6 - 12 miesięcy
Młodzi pacjenci z większymi skrzywieniami powinni być badani co 3-4 miesiące
Pacjenci z osiągniętą dojrzałością szkieletową i skrzywieniem nie przekraczającym 20 stopni zasadniczo nie potrzebują dalszych kontroli
Leczenie skoliozy funkcjonalnej (skoliozy czynnościowej)
Skoliozy funkcjonalne przeważnie dają się usunąć przez ćwiczenia i zabiegi rehabilitacyjne, bardzo pomocny jest masaż (masaż klasyczny i segmentarny)
Masaż
Przy masażu segmentarnym postępuje się tak samo jak przy chorobach kręgosłupa,
Przy masażu klasycznym wykonuje się następującym:
- W pozycji leżącej na brzuchu (leżącej przodem):
- wykonujemy masaż pobudzający po stronie wypukłości, gdzie mięśnie są rozciągnięte, aby pobudzać mięśnie do skurczu. Przy wykonaniu masażu stosujemy energicznie głaskanie, rozcieranie i ugniatanie w pasmach podłużnych i poprzecznych oraz oklepywanie „miseczkami” lub „miotełkami” i silną wibrację.
- Wykonujemy masaż rozluźniający po stronie wklęsłości, gdzie mięśnie są przykurczone, aby rozluźnić napięcia mięśnia. Masaż wykonujemy łagodnie, spokojnie z zastosowaniem głaskania, rozcierania i słabej wibracji
- Masujemy pośladki
- W pozycji leżącej na plecy (leżącej tyłem):
- Wykonujemy masaż pobudzający (energiczny) powłok brzusznych
- Wykonujemy masaż rozluźniający klatkę piersiową, stosując głaskanie i rozcieranie w pasmach podłużnych oraz poprzecznych oraz słabą wibrację.
- W pozycji siedzącej:
- Wykonujemy masaż rozluźniający mięśnie międzyżebrowe, od mostka do kręgosłupa, najpierw po jednej stronie, a potem po drugiej
Leczenie zachowawcze skoliozy
W przypadku osób młodych o niskich wskaźnikach dojrzałości szkieletowej z wartościami kąta skrzywienia 30 - 40 stopni należy rozważyć wdrożenie leczenia za pomocą gorsetów ortopedycznych
W przypadku progresji skrzywienia (zwiększenie kąta o więcej niż 5 stopni w ciągu 6 miesięcy) w zakresie powyżej 25 stopni również należy rozważyć zastosowanie gorsetów
Typy gorsetów ortopedycznych
Szyjno-piersiowo-lędźwiowo-krzyżowe (np. gorset Milwaukee - Blounta)
Piersiowo-lędźwiowo-krzyżowe (np. gorset typu Boston)
Leczenie operacyjne skoliozy
Wskazania do leczenia operacyjnego:
- Progresująca skolioza u rosnących dzieci
- Wysokie wartości skrzywienia (>50 stopni) z tendencją do progresji i dużą asymetrią tułowia
Większość ortopedów uważa wiek 13-15 lat za najodpowiedniejszy do leczenia operacyjnego ze względu na stopień dojrzałości kręgosłupa i minimalne utraty korekcji po operacji